初めての方は「ご相談についてのご案内」をお読みください。サプリメントや軟膏をご希望の場合は「ご注文フォーム(クリック)」からご注文ください。ご相談者の情報(お名前、ご住所、連絡先等)を既にクリニックにご連絡済みの方は、「お名前」を記載の上、dr@drmakise.com 宛に直接ご相談をお送り下さい。 Please enable JavaScript in your browser to complete this form.該当のご相談を選択して下さい。(複数選択可)高血圧コレステロール・中性脂肪が高い脳卒中糖尿病メタボリックシンドローム脂肪肝関節痛肥満腎臓前立腺ED慢性疲労アンチエイジング病気ではないけれども健康増進その他の症状「その他の症状」を選択した場合はご記入下さい。現在、服用している医薬品があれば記入して下さい。現在、受けている治療があれば治療名を記入して下さい。現在、飲んでいるサプリメントがあれば記入して下さい。発症した時期を教えて下さい。幼少から中高生から数年前最近その他 「その他」を選択された場合はご入力ください。ご本人の病歴ご本人の病歴がある場合は、ご記入下さい。ご家族の病歴ご家族の病歴がある場合は、ご記入下さい。ご相談内容ご相談がある場合は、現在の症状等を 2500文字以内で ご記入下さい。患部の画像(任意) Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files. ご注意 ※より的確なアドバイスをさせていただく為に、患部の様子がわかるデジタル写真をお送り下さい。 1枚あたりの最大サイズは4メガ(4,000KB)迄です。画像サイズが大きい場合は、画像ソフト等でサイズを小さくしないとエラーとなりますのでご注意下さい。 回答、返信のためのご相談者情報ご年齢 (必須)年齢18歳19歳20歳21歳22歳23歳24歳25歳26歳27歳28歳29歳30歳31歳32歳33歳34歳35歳36歳37歳38歳39歳40歳41歳42歳43歳44歳45歳46歳47歳48歳49歳50歳51歳52歳53歳54歳55歳56歳57歳58歳59歳60歳61歳62歳63歳64歳65歳66歳67歳68歳69歳70歳71歳72歳73歳74歳75歳76歳77歳78歳79歳80歳81歳82歳83歳84歳85歳86歳87歳88歳89歳90歳91歳92歳93歳94歳95歳96歳97歳98歳99歳100歳性別 (必須)女性 男性 メールアドレス (必須)『携帯電話のメールアドレス』をご利用の方は「ドメイン指定受信の設定」をしないと返信が届きません(ドメイン指定受信のやり方)お名前(漢字)例)山田 太郎 お名前(よみがな)例)ヤマダ タロウ 郵便番号例)123 4567市区町村/番地例)東京都中央区銀座1-2-3マンション名例)銀座中央ビルディング 8階電話番号例)080 1234 5678固定電話、携帯電話、いずれもOKです(但し日本国内の回線に限ります)送信 <ご注意>当クリニックが「質問として不適切」または「非常識」と判断するお問い合わせにつきましては、ご返事を見送らせて頂く事がございますのであらかじめご了承ください。他の病院・クリニックのご紹介や評価は行っておりません。他の治療法に対する評価も行っておりません。他社製品に関するお問い合わせ、代用品のご相談等はお受けしておりません。『フリーメール(ヤフーメール、Gメール、アウトルック)』をご利用の方はお読み下さい。『携帯電話のメールアドレス』をご利用の方は必ずお読み下さい。当クリニックでは、全てのメールに対して、通常、即日~1週間(最長でも2週間以内)迄に返信を行っております。2週間経過しても返信が無い場合や、お急ぎの場合は直接お電話にてご確認下さい。06-6222-7661。 Visits: 921